Con l’esasperazione delle attività agonistiche ed ancor più con il boom dell’attività sportiva di intrattenimento la tematica delle vene varicose degli arti inferiori è sempre più attuale.
Al giorno d’oggi con l’eco color Doppler possono essere studiati e conseguentemente trattati soggetti che praticano sport sia a livello agonistico che amatoriale.
In conseguenza delle risultanze diagnostiche gli specialisti dell’attività motoria possono consigliare a coloro che risultano predisposti alla varicosi lo sport ed il grado di attività da esercitare.
Cenni di Anatomia e di Fisiopatologia
La sede più colpita dalla patologia varicosa è il sistema venoso degli arti inferiori.
Indagine eco color power doppler della vena femorale comune in scansione longitudinale.
Quando i muscoli del polpaccio si contraggono, il sangue è pompato verso l’alto nelle vene profonde. Normalmente le valvole delle vene perforanti impediscono che il sangue passi nelle vene superficiali.
Quando i muscoli del polpaccio si rilassano si produce una vera aspirazione di sangue dalle vene superficiali alle profonde. Se le valvole delle vene perforanti diventano insufficienti, queste ultime costituiscono vie di “perdita di alta pressione” durante la contrazione muscolare e la trasmissione di questa alta pressione dalle vene profonde a quelle superficiali comporta dilatazione e ristagno del sangue nelle vene superficiali.
La risultante dell’azione di influenze centrifughe e centripete è il ritorno venoso a livello degli arti inferiori. I fondamentali effetti centrifughi sono il sovrappeso, l’aumento della pressione addominale, la maggiore elasticità e dilatabilità delle vene e la lunghezza del percorso.
Vena perforante dilatata parzialmente continente con flusso in allontanamento dal circolo venoso superficiale al profondo.
Le forze che agiscono in senso centripeto sono la vis a fronte, la vis a latere e la vis a tergo.
La vis a fronte è una forza di aspirazione influenzata dall’azione cardiaca e dalla respirazione in grado di far progredire il sangue venoso anti-gravitazionalmente.
La vis a latere è l’accelerazione impressa alla colonna ematica dalle pulsazioni delle arterie perivenose e dall’attività muscolare (pompa muscolare del polpaccio). L’attività muscolare, infatti, funziona come una pompa aspirante/premente.
L’energia residua della sistole ventricolare sinistra che si trasferisce al circolo venoso costituisce la vis a tergo.
Epidemiologia ed Etiologia
Varicosità di tronco safenico interno a livello di gamba.
Nella popolazione generale la malattia varicosa ha una frequenza del 15%-30%, se si considera unicamente la degenerazione dei sistemi della vena Safena e delle sue collaterali. Qualora si voglia estendere il concetto anche alle modeste varicosità di rilevanza solamente estetica tale cifra arriva al 45%.
Sino ad oggi non sono noti studi epidemiologici longitudinali sugli sportivi in grado di documentare l’insorgenza di varicosi e la correlazione tra sport e varicosi.
Nello sportivo si possono differenziare le varici d’atleta dalle varici vere, a loro volta classificate in primitive e secondarie.
La frequenza delle varici d’atleta si stima intorno all’11,5% -18,4%, mentre quella delle varici vere negli sportivi oscilla dallo 0 al 15%.
La malattia varicosa è causata da molti fattori concomitanti che possono agire in maniera variabile in ogni individuo. In genere uno solo di questi fattori non è sufficiente a spiegare l’insorgenza di varici. Tra le cause principali si pongono l’ereditarietà, la vita sedentaria, le lesioni del sistema valvolare, le anomalie della parete venosa, le alterazioni del sistema di ”pompa muscolare”, le influenze ormonali, il sovrappeso, la stitichezza e la postura.
In base al tipo di vene coinvolte si distinguono, partendo dalle più grandi alle più piccole:
- Varici tronculari, che coinvolgono le vene Safene;
- Varici reticolari, che interessano i rami afferenti alle Safene;
- Teleangectasie o microvarici, che sono dilatazioni delle venule.
Varici di coscia della grande safena. E’ ben visibile la confluenza del circolo varicoso nella grande safena incontinente.
Man mano che ci si allontana dagli assi vascolari maggiori si hanno vene varicose sempre più piccole fino ad arrivare alle varici del derma.
Non è detto che esistano tutte contemporaneamente ma possono anche presentarsi singolarmente, in quanto l’una non è un’ evoluzione dell’altra. Si possono delineare pertanto vari quadri.
Le vene varicose si dicono primitive quando non vi si riconosce una causa precisa (sono la percentuale maggiore), anche se è possibile individuare una serie di “fattori di rischio” responsabili della loro comparsa. In rari casi le varici sono secondarie ad altre malattie.
Varici Vere Primitive
A seguito dell’attività sportiva la comparsa di varici vere è evento che si colloca in una percentuale tra lo 0 ed il 15%.
In soggetti con predisposizione familiare e costituzionale alcune attività di tipo agonistico con sforzo intenso costituiscono una concausa per l’insorgenza di varicosi.
Per definire l’origine delle varici vere primitive sono state proposte numerose teorie che associano ai fattori predisponenti le alterazioni emodinamiche conseguenti a stimoli posturali ed a sollecitazioni provocate dai vari sport.
In alcuni sport il manifestarsi di varici è più costante (Canoa, Kajak, Salto in alto).
Esiste sicuramente un rapporto tra la gestualità degli sport e le variazioni emodinamiche che ricadono sul sistema venoso.
In primis va considerato che nel corso di una pratica sportiva l’attività muscolare può verificarsi con contrazioni isotoniche e/o isometriche.
A queste corrispondono esercizi fisici classificati come dinamici, statici, misti (statici intermittenti o semistatici).
Le contrazioni isotoniche coinvolgono importanti masse muscolari in maniera ritmica ed armonica. Si realizza così un ritorno venoso costante ed imponente.
Sport contraddistinti da sforzi fisici dinamici come la ginnastica, la marcia ed il ciclismo determinano un’azione favorevole sulla circolazione venosa.
Le contrazioni isometriche si riferiscono a masse muscolari di volume inferiore determinano sforzi fisici statici con fissazione posturale, flusso discontinuo con repentini incrementi di pressione e sollecitazioni meccaniche sugli apparati valvolari di maggiore o minore violenza.
Si considerano come sport statici la canoa e lo sci alpino.
Si annoverano tra gli sport misti quelli statici intermittenti come il rugby, il volley, il football ed il tennis.
Il nuoto è uno sport semistatico in cui però i movimenti statici delle varie gestualità sono equilibrati dalla soppressione della forza gravitazionale dovuta all’azione dell’acqua. Ciò lo rende pertanto salutare per il circolo venoso.
Un’altra classificazione divide gli sport in base alle noxae che possono provocare sul sistema venoso in sport che determinano sovraccarico di pressione, sport che determinano sovraccarico di volume e sport che determinano sovraccarico di pressione e di volume.
Un sovraccarico di pressione si ha nelle attività che presuppongono salti o stop improvvisi durante la corsa con un brusco arresto del ritorno venoso (salto in alto, lancio del disco, del peso, del martello e del giavellotto, tennis, basket, football, rugby e pallavolo).
Sovraccarico di volume si ha nelle attività con costrizioni posturali in atteggiamenti statici da cui deriva blocco della pompa muscolare come ad esempio nell’equitazione e nel canottaggio. Ambedue le modifiche fisiopatologiche sono caratterizzabili negli sport in cui bruschi aumenti della pressione intratoracica ed intraddominale si sommano a riduzione del flusso per contrazioni isometriche come avviene per i rocciatori, i lottatori ed i sollevatori di pesi.
Varici Vere Secondarie
Le varici vere secondarie sono spesso di natura post traumatica oppure possono derivare da entrapment della vena poplitea. In alcuni sport di contatto come il judo, il rugby, ed il calcio i traumi sono praticamente inevitabili, mentre in sport come lo sci ed il pattinaggio rappresentano un evento occasionale. I traumi possono essere diretti od indiretti come nel calcio a vuoto.
Da ciò scaturiscono lesioni a più livelli: contusione venosa parietale, abolizione del tono simpatico, apertura massiva di anastomosi artero venose e soprattutto possibili trombosi venose superficiali o profonde a cui conseguono l’incontinenza valvolare con varicosi o una sindrome post-flebitica.
La sindrome post-flebitica è l’insieme di disturbi che possono manifestarsi dopo una trombosi venosa profonda. In conseguenza del trauma può anche aversi un’emorragia sotto fasciale per distrazione muscolare con compressione venosa profonda ed eventuale trombosi.
L’entrapment della vena poplitea è un evento molto raro come pure le varici ad esso secondarie.
Varici d’Atleta e Turgore Venoso
Turgidità venosa della crosse safeno-femorale per ipertrofia muscolare sportiva.
Le varici d’atleta sono manifestazione dell’aumento di volume dei rami safenici per un adattamento funzionale all’aumento del flusso creato dall’attività fisica che può raggiungere un picco fino a venti volte i valori della norma.
Il processo definito turgore venoso non è dimostrazione di patologia. Negli sportivi la dilatazione venosa è più manifesta sia per la scarsità del grasso sottocutaneo, sia per l’ipertrofia muscolare. La dilatazione si presenta come una distensione omogenea e lineare che interessa tutta la lunghezza del vaso in assenza di tortuosità e di ectasie segmentarie.
La parete venosa è ipertrofica; le valvole sono integre sotto un profilo anatomo funzionale.
Il turgore venoso non è da ritenersi varicoso.
Il turgore venoso è una distensione fisiologica; viceversa la varice è una dilatazione patologica.
La possibile presenza di incontinenza valvolare spesso reversibile, può essere la prima espressione di un’insufficienza venosa latente.
Le varici d’atleta si accentuano durante i periodi di intensa attività e si riducono nei periodi di riposo. Oltre che agli arti inferiori (ciclisti, fondisti, velocisti) possono localizzarsi anche agli arti superiori (canoisti, canottieri, ginnasti) ed in questo caso possono essere monolaterali come nei tennisti e negli schermitori.
Diagnosi
Incontinenza alla crosse safeno-femorale codificata all’indagine eco color Doppler con mapping colore rosso in allontanamento dalla sonda.
Semeioticamente la diagnosi di malattia varicosa viene fatta in genere sulla base dell’esame clinico. E’ possibile distinguere le varici dal turgore venoso ove il vaso è omogeneamente disteso per tutta la sua lunghezza in assenza di ectasie segmentarie, tortuosità pacchetti di vene. Due sono le manovre semeiologiche più usate: la prova di Trendelenburg e la prova di Perthes.
La diagnosi si avvale anche di un insostituibile momento strumentale che vede nell’eco color Doppler l’indagine più diffusa e più esaustiva.
L’eco color Doppler consente di porre la diagnosi differenziale tra varici vere e turgore venoso sulla scorta della presenza della continenza valvolare sempre evidenziabile nelle varici d’atleta.
L’incontinenza valvolare può smascherare un’insufficienza venosa latente.
Ci si può avvalere della manovra di Valsalva per documentare la continenza safenica in real-time.
L’eco color Doppler distingue le varici primitive e le post-traumatiche da quelle derivanti da entrapment della vena poplitea.
Anche in questo caso viene in aiuto l’esecuzione della manovra di Valsalva.
Inoltre l’eco color Doppler ben definisce il rapporto anomalo tra la vena e le strutture muscolo tendinee circostanti.
Nei casi dubbi si ricorre alla flebografia dinamica, presupposto ad un eventuale approccio di tipo chirurgico.
Cenni sul Trattamento
Flusso attraverso le valvole ostiali safeniche in condizioni basali e continenza safenica con manovra di Valsalva (la safena non appare “iniettata” da colore).
In base all’eziologia ed al grado della varicosi ed in considerazione del tipo di attività sportiva svolta, se amatoriale o agonistica, si stabilisce il miglior genere di trattamento.
Utile anche il rispetto di norme igieniche e comportamentali come evitare i bagni in acqua calda, l’esposizione a fonti di calore, le saune, i fanghi e le sabbiature.
E‘ salutare dormire sollevando gli arti inferiori di almeno otto centimetri rispetto al torace. Grande attenzione deve essere rivolta anche alle calzature ed all’auto-massaggio dei piedi e delle gambe da eseguirsi a termine della giornata. Un ruolo importante è rivestito dalla elastocompressione con l’uso di tutori elastici.
I tutori elastici sono consigliabili in questi pazienti, sia nel corso delle comuni attività quotidiane che durante la pratica dell’agonismo sempre che siano compatibili con la stessa.
Le calze elastiche devono essere considerate da tutti coloro che soffrono di insufficienza veno-linfatica come una vera e propria terapia importante al pari degli interventi chirurgici e dei farmaci.
Per quanto concerne la terapia farmacologia essa si basa sull’uso di sostanze flebotoniche, antiedemigene, profibrinolitiche ed antinfiammatorie. Il trattamento chirurgico propone vari interventi tra cui la scleroterapia ed operazioni di tipo demolitivo, o conservativo.
Sport Si e Sport No
Alcuni sport aiutano la circolazione venosa (ed anche quella arteriosa), mentre altri, pur attivandola, favoriscono picchi di ipertensione e sbalzi di pressione non salutari, specie in presenza di iniziale insufficienza venosa.
Le varie attività sportive possono essere suddivise in sport salutari per il sistema venoso, sport da praticare con prudenza, sport deleteri per il sistema venoso.
Negli sport salutari per il sistema venoso lo sforzo è dinamico e ritmico con contrazioni muscolari isotoniche determinanti un costante flusso di ritorno. Abbinati a respirazione regolare e profonda, i movimenti simulano i meccanismi della deambulazione quotidiana.
Possono essere definiti “sport di locomozione” sulla terra, sulla neve, sul ghiaccio e nell’acqua.
Tra questi si elencano la ginnastica a corpo libero, la marcia, il golf, la corsa, lo jogging (praticati su terreni soffici e con scarpe che attutiscono i contraccolpi), il ciclismo, la danza, il nuoto, lo sci di fondo ed il pattinaggio.
Camminare è la forma migliore di attivazione della pompa venosa. La velocità e la modalità della marcia possono essere regolate in base all’esigenza, senza sovraccaricare il cuore o la respirazione.
Può essere, di conseguenza, l’attività ideale anche per un cardiopatico od un anziano. L’uso di una calzatura adeguata è fondamentale.
Camminando nell’acqua si aggiunge un elemento di compressione esterna molto salutare.
Il risultato è un “massaggio” costante e delicato, ad una temperatura più bassa, con la richiesta di un “lavoro” maggiore ai muscoli, ma eseguito più lentamente. Un altro vantaggio è legato al minor peso, nell’acqua, del corpo sulle articolazioni, che a parità di lavoro, subiscono un carico minore, per cui questo tipo di attività motoria è utile nel recupero delle lesioni articolari.La ginnastica in acqua sfrutta lo stesso principio.
Tra gli sport da praticare con prudenza si richiede una discreta attenzione nel tennis, soprattutto su campi duri.
Contraccolpi sulla colonna venosa possono verificarsi in sport che propongono arresti bruschi come il tennis da tavolo, lo squash, la pelota che bloccano il diaframma intermittentemente e ripetutamente.
In più bloccano le articolazioni provocando continue accelerazioni e rallentamenti della colonna di sangue, sottoponendo le valvole ad un duro lavoro. Questi sport non devono essere considerati “nocivi” in assoluto, soprattutto se praticati con entusiasmo. Sono solo potenzialmente dannosi se eseguiti in maniera esagerata e senza allenamento.
Pure l’equitazione costringe a posizioni obbligate che riducono lo scarico venoso e determinano compressione dei tronchi safenici contro il fianco del cavallo. In questa categoria si annovera anche lo sci alpino che genera contrazioni muscolari statiche degli arti e per le ripercussioni derivanti dall’uso dei moderni scarponi oltre alla sempre possibile eventualità di insulti traumatici degli arti inferiori in seguito a cadute.
Come sport deleteri sono considerate quelle attività statiche con sovraccarico del sistema venoso degli arti inferiori derivanti dal blocco della respirazione. Hanno ripercussioni sugli apparati valvolari salti e balzi improvvisi come si verificano nel salto in alto, nel salto in lungo, nella corsa ad ostacoli, nella scherma, nella pallavolo e nel basket.
Come elemento patogenetico favorente va citata anche l’elevata altezza dei praticanti questi sport.
Sforzi brevi, intensi e statici si registrano anche sul lancio del disco, del peso e del giavellotto.
Nel sollevamento pesi entra in gioco anche la posizione obbligata degli arti inferiori con contrazione isometrica dei muscoli flessori delle gambe e dei quadricipiti.
Contrazioni repentine massimali si hanno anche nel rugby e nella lotta libera e greco romana. Karate, judo e calcio sono a rischio per i traumi diretti. Nel football al momento del tiro a ginocchio piegato, la pressione venosa raggiunge i 200 mHg con “effetto esplosione” sui lembi valvolari delle perforanti.
Un rallentamento dello scarico venoso dovuto alla posizione ed alle contrazioni isometriche dei muscoli degli arti inferiori si ha nel canottaggio, nella canoa e soprattutto nella canoa canadese con le gambe bloccate in flessione.
L’aumento della pressione intratoracica ed intraddominale assieme alle contrazioni isometriche degli arti inferiori crea un difficoltoso scarico venoso anche nella vela.
Conclusioni
Il progredire della malattia varicosa nello sportivo è più veloce rispetto alla popolazione generale per l’applicazione costante della noxa patogena. Le complicazioni non si diversificano, come tipo e come frequenza, da quelle dei pazienti inattivi da un punto di vista sportivo, eccezion fatta per alcune discipline particolari come il rugby, il judo e il calcio ove si contano più frequentemente tromboflebiti post-traumatiche.
Una sana ed equilibrata pratica sportiva è fondamentale nella prevenzione e nella terapia della varicosi per combattere la sedentarietà ed il sovrappeso e per controbilanciare l’ortostatismo senza lavoro muscolare cui la vita moderna costringe molti soggetti esponendoli ad un forte rischio di comparsa di varici.
